Triple rule out – TRO CT

Triple rule out – TRO CT je angiografija sa trostrukim isključivanjem. Može se uraditi u uslovima akutnog bola u grudima kako bi se pregledala torakalna aorta, koronarna i plućna arterija. TRO protokol pomaže da se isključe životno opasni uzroci akutnog bola u grudima, posebno ako su atipični ili ako se koriste alternativni uzroci akutnog koronarnog sindroma – ACS (tj. smatra se da je pacijent sa niskim do srednjim rizikom od ACS-a).

Uzroci akutnog bola u grudima koji se isključuju korišćenjem ovog protokola uključuju:

• disekciju aorte
• plućnu emboliju
• bolest koronarnih arterija
• nevaskularna bolest grudnog koša

Svi pacijenti sa akutnim koronarnim sindromom – ACS zahtevaju prijem u bolnicu, a mnogi će imati koristi od brze trijaže do srčane kateterizacije i intervencije.

S druge strane, kada stanje pacijenta jasno sugeriše nekardiološku dijagnozu, koronarna procena nije potrebna i nije isplativa. Pacijenti za koje se sumnja da imaju akutni koronarni sindrom moraju se jasno klasifikovati kao pacijenti bez ove dijagnoze pre otpusta. S obzirom na potencijalno opasne po život posledice nedostatka dijagnoze ACS-a, veoma je kritično otpuštanje pacijenata sa mogućim nedijagnostikovanim ACS-om.

Triple rule out  – CT angiografija sa trostrukim isključivanjem za procenu akutnog bola u grudima i mogućeg akutnog koronarnog sindroma

TRO CT pregled može biti moćno oruđe za procenu i trijažu pacijenata sa niskim do umerenim rizikom od aktunog koronarnog sindorma kod kojih dijagnostička kateterizacija nije indikovana. Međutim, za razliku od većine CT studija koje radiolog može izvesti pomoću jednostavnog protokola, TRO CT studije zahtevaju više individualne pažnje.

Pažljivo razmatranje izbora pacijenata, pripreme pacijenata i tehnika ubrizgavanja kontrastnog sredstva i ct snimanja rezultiraće visokokvalitetnim TRO CT studijama za procenu aorte, koronarne cirkulacije, plućnih arterija i susednih intratorakalnih stanja.

U poređenju sa konvencionalnim lečenjem akutnog bola u grudima u hitnoj službi, odgovarajuća primena TRO CT -a može:

• smanjiti vreme za trijažu pacijenata
• broj potrebnih dijagnostičkih testova
• troškove
• izloženost zračenju

U Puls kardiološkom centru obavalja se Tripple rule out – TRO CT, kao dijagnostički pregeld za procenu akutnog bola u grudima i mogućeg akutnog koronarnog sindroma. U okviru Centra za bol u grudima, naši stručnjaci dijganostikuju, prate i leče sva kardiovaskularna oboljenja po svetskim standardima i protokolima. U okviru Puls kardiologije posebno je oformljeno i odeljenje za observaciju pacijenata sa bolom u grudima, tako je svaki pacijent zbrinut i tretiran sa posebnom pažnjom i individulanim pristupom.

Protokol CT snimanja kod Tripple rule out-a

Tripple rule out  je u suštini produženi koronarni CT angiogram:

• priprema pacijenata je ista kao i za srčani CTA, uključujući davanje intravenski b-blokatora i sublingvalnog nitroglicerina, osim ako je kontraindikovano
• CT snimanje obuhvata torakalnu aortu i pluća
• CT snimanje može početi 1 cm iznad luka aorte, isključujući plućne vrhove radi minimiziranja izloženosti zračenju, jer su apikalni emboli retki i praktično se ne mogu otkriti na CT angiografiji
• Pokazalo se da dvofazna injekcija kontrasta daje homogeniji profil poboljšanja u poređenju sa monofaznom injekcijom
• tokom prve faze, ubrizgava se nerazređen kontrastni materijal za zamućenje levog srca, započinjući u fazi platoa vrhunca aortne i koronarne ekspanzije
• nakon toga, razblaženi kontrastni materijal (1: 1) se ubrizgava istom brzinom radi zamućenja desnog srca
• količine potrebnog kontrastnog materijala razlikuju se u zavisnosti od CT aparata

Primarni cilj testa sa trostrukim isključivanjem -TRO CT

CT snimanje sa intravenoznim (IV) kontrastnim sredstvom može kombinovati snimanje koronarnih arterija, uzlazne aorte i plućnih arterija; ovo omogućava procenu koronarne arterijske bolesti, plućne embolije i bolesti torakalne aorte (disekcija) sa jednom studijom. Ova vrsta evaluacije nazvana je „trostruko isključivanje (TRO)“. Tehnički aspekti ove vrste studija razlikuju se od angiografije, zahvaljujući širem vidnom polju i drugačijem protokolu za davanje IV kontrasta.

Primarni cilj CT-a sa trostrukim isključivanjem – tripple rule out (TRO) u odeljenju za hitne slučajeve je da se omogući bezbedno i brzo otpuštanje pacijenata za koje se proceni da imaju nizak do srednji rizik od akutnog koronarnog sindroma.

Otkrivanje nekoronarnih lezija koje objašnjavaju predstavljenu žalbu velika je prednost TRO CT pregleda u odnosu na nuklearno stres testiranje.

TRO studije su najprikladnije i isplativije kada postoji sumnja na akutni koronarni sindrom, zajedno sa drugim dijagnozama, poput plućne embolije, akutnog aortnog sindroma ili nesvaskularne bolesti u grudnom košu.

Optimizovani TRO protokol pruža odličan kvalitet slike za procenu aorte, koronarnih i plućnih arterija, dok minimizira dozu kontrastnog sredstva i izloženost zračenju.

Pažnja na detalje o pripremi pacijenta, davanju kontrastnog sredstva i vremenu skeniranja ključ je za visokokvalitetne TRO studije.

Zašto je bitna brza procena bola u grudima

Procena akutnog bola u grudima i srodnih simptoma uvek je jedan od najčešćih razloga posete hitnoj službi. Sumnja na srčanu bolest i bol u grudima bili su najčešći razlozi za direktan prijem u bolnicu.

Diferencijalna dijagnoza bolova u grudima je složen problem za lekara hitne službe. Dijagnoza akutnog koronarnog sindroma (ACS) uključuje nestabilnu anginu pektoris, infarkt miokarda bez elevacije ST i infarkt miokarda sa elevacijom ST. Od pacijenata sa simptomima ACS -a, samo 25% na kraju ima potvrđenu dijagnozu ACS -a u vreme otpusta.

Pacijenti kod kojih je promašena dijagnoza ACS -a obično su mlađi i imaju atipičnu prezentaciju i nedijagnostički elektrokardiogram (EKG). Neizvesnost u dijagnostici ACS rađa povećan broj dijagnostičkih testova i prijema u bolnicu. Troškovi negativnih bolničkih kardioloških pregleda su ogromni.

U trenutnoj praksi, TRO-CTA se vrlo dobro pokazao kod odgovarajuće odabranih pacijenata. Poboljšani hardver za skeniranje i algoritmi za snimanje imaju potencijal da smanje izloženost zračenju bez ugrožavanja tačnosti dobijenijh podataka.

Ko je kandidat za tripple rule out test

Pacijenti za koje postoji verovatnoća da će imati veliki teret kalcifikovanog koronarnog plaka, jer su imali koronarnu bolest (uključujući pacijente sa prethodnim infarktom miokarda, hroničnom anginom ili stentom, kao i pacijente koji su prošli bajpas), imaju manje šanse da imaju koristi od koronarnog snimanja izvedenog pomoću TRO CT, iako TRO studija može i dalje biti korisna u odnosu na aortu, plućne arterije i druga intratorakalna stanja. Stepen koronarne bolesti je često precenjen kod ovih pacijenata zbog cvetanja kalcifikovanog plaka, tako da je nemoguće isključiti klinički značajnu koronarnu bolest.

Kod starijih pacijenata sa više srčanih faktora rizika veća je verovatnoća opsežne koronarne kalcifikacije. Neodređena koronarna CT procena mnogo je verovatnija kod pacijenata sa povišenim kalcijumom (skor> 400–1000). Kod takvih pacijenata, studija bodovanja kalcijuma može biti korisna pre TRO CT da bi se definisalo da li je pacijent kandidat za TRO CT.

Simptomi zbog kojih možete biti podvrgnuti Tripple rule out testiranju

Prihvatljiva klinička istorija TRO CT -a uključuje kompleks simptoma koji izaziva sumnju na ACS, uključujući simptome kao što su bol u grudima, otežano disanje, sinkopu ili bol u vratu, ramenu, leđima ili ruci koji se ne čine muskuloskeletne prirode . Pacijenti bi trebali biti negativni na početne srčane biomarkere (mioglobin i troponin-I) i ne bi trebali imati nove EKG promene koje ukazuju na ishemiju miokarda. U idealnom slučaju, ovi pacijenti bi trebali imati znakove, simptome i laboratorijske podatke koji bi se mogli tumačiti kao konzistentni sa ACS -om ili drugim uzrocima bolova u grudima, uključujući plućnu emboliju i akutni aortni sindrom.

Kod odabranih pacijenata koji imaju pozitivan test na nizak nivo biomarkera, TRO CT može biti prikladan kada klinički utisak ide u korist plućne embolije ili akutnog aortnog sindroma ili kada postoji potreba za isključivanjem ACS -a, ali nema trenutne namere da se pacijent pošalje na kateterizaciju.

Kada je klinička sumnja zaista ograničena na ACS, preferira se namenski koronarni CT angiogram, jer će uključivati manje kontrastnog materijala i izložiti pacijenta nižoj dozi zračenja. Starost, pol i klinička slika dobro su potvrđeni parametri koji se mogu koristiti za definisanje populacije sa mogućim ACS-om koji bi odgovarao TRO CT-u. Dok tradicionalni srčani faktori rizika, poput porodične istorije koronarne bolesti, hiperholesterolemije, hipertenzije i drugih kliničkih parametara, mogu biti važni dugoročni prognostički markeri, takvi faktori rizika imaju ograničenu kliničku vrednost u dijagnostici ACS-a.

Prisustvo srčane aritmije predstavlja izazov za snimanje koronarnih arterija EKG-om, ali više nije apsolutna kontraindikacija. Sinusna bradikardija je preferirani srčani ritam za TRO CT. U odsustvu kliničke kontraindikacije, pre TRO CT-a treba primeniti b-blokator. Otkucaji srca i ektopija se smanjuju nakon tretmana sa intravenskim b-blokatorom.

Nova CT tehnologija pruža poboljšanu vremensku rezoluciju, sa mogućnošću skeniranja čitavog srca u jednom do dva otkucaja srca (u poređenju sa četiri do pet otkucaja za većinu skenera sa 64 sekcije). Ova nova tehnologija smanjila je neophodni fazni prozor za dijagnostičko snimanje koronarnih arterija i efekte varijabilnosti srčanog ritma na kvalitet koronarne slike.

Kontraindikacije za primenu Tripple rule out – TRO CT

Alergije na kontrastni materijal i bubrežna insuficijencija relativne su kontraindikacije za primenu jodiranog kontrastnog materijala za TRO studije. Prisustvo astme, akutne srčane insuficijencije, teške kardiomiopatije ili hipotenzije može ograničiti upotrebu b-blokatora za kontrolu otkucaja srca i na taj način može smanjiti kvalitet TRO CT slika.

Odluka o tome da li pacijenta treba isključiti iz TRO CT -a zbog srčane aritmije mora biti zasnovana na proceni veličine aritmije i specifičnim mogućnostima skenera koji će se koristiti za ispitivanje. Uobičajeni broj otkucaja srca do 80 otkucaja u minuti više nije kontraindikacija za mnoge nove skenere, uključujući skenere sa dva izvora i skenere sa jednim izvorom sa vremenom rotacije portala bržim od 300 msec. Nepravilna tahiaritmija predstavlja teži problem, ali stepen kontraindikacije zavisi od učestalosti ektopičnih otkucaja.

Istorija nedavne upotrebe kokaina ili pozitivan pregled na kokain takođe je relativna kontraindikacija za upotrebu b-blokatora za skeniranje, iako ova kontraindikacija ostaje kontroverzna. Nedavna upotreba inhibitora fosfodiesteraze relativna je kontraindikacija za primenu nitroglicerina za koronarnu vazodilataciju tokom CT -a, ali to ne predstavlja kontraindikaciju za TRO CT.