Embolizacija arteriovenskih malformacija (AVM)
Arteriovenska malformacija (AVM) je ozbiljno medicinsko stanje. Neke osobe nemaju simptome AVM-a sve dok ne dođe do krvarenja. AVM se najčešće nalaze u mozgu i kičmenoj moždini, ali mogu biti prisutne bilo gde u telu. Odluka o lečenju malformacije zavisi od mnogo faktora, uključujući razmatranje rizika da AVM može da krvari i dovede do značajnih ili čak opasnih oštećenja ako se ne leči (posebno ako se nalazi u mozgu). Dostupni tretmani su vrlo efikasni. Tim Puls kardiološkog centra će razgovarati s vama o detaljima vaše malformacije, njene veličine i lokacije i drugim faktorima kako bi smo razmotrili i primenili tretmanske opcije koje su najbolje za vas.
Šta je i kako nastaje moždana arteriovenska malformacija (AVM)
Arteriovenska malformacija (AVM) je nepravilan splet (poput gnezda ptice) krvnih sudova. Splet se sastoji od arterija koje bi normalno snabdevale moždano tkivo i vena koje bi normalno drenirale moždano tkivo. To je patološki splet krvnih sudova u mozgu (AVM), ili u tvrdoj moždanoj opni (dAVF). Normalno se između arterija i vena nalaze kapilari – mali krvni sudovi koji ishranjuju okolno tkivo. Kod AVM kapilari nedostaju, i krv se uliva direktno iz arterije u venu. Taj deo krvi ne učestvuje u ishrani mozga i okolnih tkiva. Krvni sudovi AVM su osetljiviji od normalnih, i mogu da rupturiraju i izazovu krvarenje u mozgu.
Arteriovenske malformacije mozga nastaju u prenatalnom periodu (pre rođenja) sa tegobama koje se javljaju najčešće u drugoj i trećoj deceniji života, najčešće nakon krvarenja.
Kako se otkriva arteriovenska malformacija mozga – AVM?
Svi simptomi rezultat su kompresije (pritiska na delove mozga), ishemije, krvarenja ili njihove kombinacije.
- ukoliko nije došlo do krvarenja:
- Hronična glavobolja
- EPI napadi
- Različiti neurološki simptomi u zavisnosti od lokacije AVM – kao rezultat kompresije ili ishemije mozga (poremećaj govora, vrtoglavice, konfuzija, gubitak pamćenja, pareze itd.)
- ukoliko je došlo do krvarenja
- glavobolja
- gubitak svesti
- mučnina
- povraćanje
- pareze i paralize (oštećenje mišićne i senzorne funkcije) različite lokalizacije
Dijagnostičke metode: CT i CTA; MR i MRA; definitivno se potvrđuje putem DSA
Zašto se primenjuje endovaskularni tretman?
AVM i dAVF se mogu tretirati hiruškom operacijom, endovaskularnim tretmanom, radiohirurgijom (gama nož), ili njihovom kombinacijom. Nedostatak gama noža je vremenski period od 2 godine za ispoljavanje punog efekta, za koje vreme je pacijent izložen riziku od krvarenja. Cilj tretmana je da se AVM potpuno isključi iz cirkulacije eliminacijom. Endovaskularno se AVM ili dAVF isključiuju iz cirkulacije ubrizgavanjem tečnog embolizacionog materijala (NBCA, Onyx) u krvne sudove koji ih sačinjavaju. Tečni materijal se stvrdnjava u krvnim sudovima malformacije, i zauvek ih zatvara (blokira). Ova tehnika se danas upotrebljava širom sveta, sa velikim uspehom.
Kada se primenjuje endovaskularni tretman?
Terapijsku strategiju za AVM ili dAVF donosi iskusan multidisciplinaran tim sastavljen od neurohirurga, neuroradiologa i radiohirurga.
Krvarenje u moždanom tkivu, komorama, ili u prostor oko mozga, zbog postojanja AVM ili dAVF je urgentno stanje. Ovakvo stanje može dovesti do oštećenja mozga i smrti. Ove malformacije nemaju sklonost ka brzoj ponovnoj rupturi, zbog čega se tretman obavlja tek nakon smirivanja posledica krvarenja u mozgu. Ipak kada jednom prokrvare šansa za narednu rupturu u prvih godinu dana je 9 puta veća. Iz ovog razloga sve krvareće AVM i dAVF treba tretirati. Ako su AVM i dAVF udružene sa aneurizmom (što najčešće predstavlja mesto krvarenja) neophodan je urgentniji tretman.
Zbog široke lepeze nespecifičnih simptoma nerupturirane AVM i dAVF su često neprepoznate. Otkrivaju se slučajno najčešće prvo na CT-u mozga. Kod nerupturiranih malformacija neophodno je pravilno izvagati rizik od intervencije u odnosu na prirodni tok bolesti. Ukoliko je rizik od intervencije veći, u konsultaciji sa pacijentom i njegovom porodicom, odlučujemo se za tretman ili kozervativni pristup – ne tretirati već pratiti. Pacijenti sa AVM ili dAVF treba da izbegavaju veće fizičke napore. Manje kao i duboko smeštene AVM opasnije su jer su sklonije krvarenju. Povišen krvni pritisak i veća zapremina krvi u trudnoći povećavaju rizik od krvarenja
Kako izgleda endovaskularni tretman arteriovenske malformacije mozga?
- Pacijent se uvodi u opštu anesteziju, i nakon malog zasecanja (incizija) kože prepone, kateterom se ulazi u preponsku arteriju. Svaki pokret se kontroliše i prati na ekranu iznad operacionog stola.
2. Kateter se pomera od preponske arterije do velikog krvnog suda vrata (karotidne ili vertebralne arterije).
3. Mikrokateter se zatim plasira putem vodećeg katetera, zatim kroz arterije mozga, sve dok njegov vrh ne priđe AVM.
4. Kroz mikrokateter postepeno se ubrizgava tečno embolizaciono sredstvo, koje ispunjava krvne sudove AVM i time je isključi iz cirkulacije.
5. Nakon završetka intervencije pacijent se često ostavlja u opštoj anesteziji do 24h kako bi se sprečilo krvarenje usled skoka tenzije na buđenju iz opšte anestezije. Ovo vreme je potrebno da se cerebrovaskularni sistem uravnoteži.
6. Nakon ovog vremena pacijent se budi iz anestezije samo sa bandažiranom preponom. Neophodno je strogo ležanje uz ispruženu bandažiranu nogu 24h od intervencije, osim ako je upotrebljeno specijalizovano sredstvo za zatvaranje preponske arterije kada se leži nekoliko sati.
Rizici endovaskularnog tremtana AVM?
Svaka operacija nosi određene rizike, pa tako i endovaskularni tretman AVM. Mogućnost rupture AVM i krvarenja, tromboze zdravih krvnih sudova, migracije embolizacionog sredstva u zdrave krvne sudove. Ovo može dovesti do trajnog invaliditeta ili smrti.
Šta očekivati nakon embolizacije?
Oporavak
Većina pacijenata sa nerupturiranim AVM nakon endovaskularnog tretmana nastavljaju sa normalnim svakodnevnim aktivnostima, uključujući rad, vežbanje, putovanja – kao i pre tretmana.
Oporavak pacijenata nakon endovaskularnog tretmana rupturirane aneurizme zavisiće od težine kliničke slike. Krvarenje u mozgu dovodi do infarkta i/ili smrti pacijenta (iako je aneurizma već osigurana tretmanom). Neke od ovih tegoba mogu se povući vremenom. U nastupajućem periodu važna je podrška porodice i bližnjih.
Praćenje
Cilj tretmana je potpuna eliminacija AVM. Kada nije moguće odjednom eliminisati malformaciju, endovaskularni tretman se sprovodi u dve ili više sensi. U određenom broju slučajeva kompletna eliminacija se ne može postići samo embolizacijom. Kombinovanjem embolizacije, hirurgije, i radiohirurgije (gama nož) mogu se postići dobri rezultati kod komleksnih slučajeva. Limiti mikrohiruške operacije su nepristupačna malformacija, dok radiohirurgija nije pogodna za veće AVM.
Na redovnim kontrolama prati stanje malformacije. Kontrole se mogu obavljati angiografijom ili magnetnom rezonancom. Na osnovu nalaza procenjuje da li je neophodan ponovni tretman.
Kada se obratiti doktoru nakon intervencije?
- Ako na mestu incizije (prepona) postoje znaci infekcije: crvenilo, otok, bol, drenaža
- Kod iznenadnog bola na mestu punkcije arterije (prepona), gubitka osećaja u nozi, otoka noge
- Zvati hitnu-pomoć zbog jake glavobolje, muke i povraćanja, ili ukrućenog vrata (znaci rupture AVM)
NAJČEŠĆA PITANJA O ARTERIOVENSKOJ MALFORMACIJI MOZGA – AVM
Da li postoji prevencija za arteriovenske malformacije (AVM) ?
Arteriovenske malformacije (AVM) ne mogu biti sprečene, jer se smatra da su urođene, odnosno da su prisutne od rođenja. Međutim, ako primetite bilo koji od simptoma navedenih u ovom tekstu, odmah se obratite svom doktoru. Brza reakcija na razvoj simptoma je najbolji pristup.
Koja je razlika između arteriovenske malformacije, aneurizme, hemangioma, kavernozne malformacije i fistule?
Aneurizma je oslabljeno, izbočeno područje na arteriji. Najčešće se javlja na mestu gde se dvije arterije račvaju. Aneurizma se može razviti kao komplikacija arteriovenske malformacije (AVM).
Hemangiomi su vaskularne (krvnih sudova) malformacije koje su vidljive na koži. Takođe se nazivaju „strawberry mark“. Nisu opasni i ne zahtevaju lečenje.
Kavernozne malformacije su vrsta vaskularne lezije. Za razliku od AVM-a, ispunjene su sporom krvlju koja se obično zgrušava. Mogu curiti, ali obično ne cure tako ozbiljno kao AVM-i i često ne uzrokuju simptome.
Fistula je opšti pojam za nenormalno povezivanje krvnih sudova. Arteriovenske fistule se nalaze u tkivu koje pokriva mozak i kičmenu moždinu (dura mater ili arahnoid). AVM se nalazi unutar tkiva mozga.
Da li sve arteriovenske malformacije izazivaju krvarenje?
Ne. Nisu sve arteriovenske malformacije (AVM) takve da nužno izazivaju krvarenje. Neke AVM nikada ne izazivaju krvarenje i možda čak ni ne izazivaju simptome ili zdravstvene probleme tokom čitavog života. Neke se otkrivaju samo tokom snimanja iz drugih razloga ili nakon smrti tokom obdukcije.
AVM mogu izazvati druge zdravstvene probleme osim krvarenja. Neke AVM koje rastu i postaju velike mogu pritiskati određeno tkivo i uzrokovati oštećenje tkiva, oštećenje nervnih ćelija i drugo oštećenje ćelija u tom području. Ako je AVM dovoljno velika i nalazi se u vitalnom području, nedostatak kapilara između arterija i vena može uzrokovati nedostatak kiseonika, hranljivih materija i izmjene otpadnih materija u tkivu tog područja. To može dovesti do odumiranja tkiva.
Da li arteriovenske malformacije mozga (AVM) mogu biti fatalne?
Da, nažalost, mogu biti. Koliko smrtonosne ili ozbiljne mogu biti arteriovenske malformacije zavisi od njihove veličine i lokacije. Masivno krvarenje iz puknuća AVM-a u mozgu može biti smrtonosno. Međutim, neki ljudi imaju AVM i nikada nemaju simptome ili zdravstvene probleme.
Da li lokacija bola u glavi ukazuje na lokaciju arteriovenske malformacije (AVM)?
Ne nužno. Može, ali najčešće, lokacija bola u glavi nije specifična za područje AVM-a.
Da li trudnica s arteriovenskim malformacijama (AVM) ima povećan rizik?
Zbog povećanja volumena krvi i krvnog pritiska koji dolazi s trudnoćom, biti trudan s AVM-om može povećati rizik od krvarenja iz AVM-a. Kod nekih ljudi promene izazvane trudnoćom mogu uzrokovati iznenadno pojavljivanje ili pogoršanje simptoma AVM.