Epiduralna steroidna injekcija u terapiji lumbosakralnog bola

Bol u donjem delu leđa (lumbosakralni radikularni bol)

Bol u donjem delu leđa je vodeći uzrok invaliditeta u svetu, sa stopom prevalencije tokom života koja se procenjuje između 51% i 84%.

Lumbosakralna radikulopatija je uobičajena vrsta bolova u leđima koja zahvata korene lumbosakralnih nerava i uzrokuje radikularne simptome koji se šire u donje ekstremitete. U jednom istraživanju, procenjeno je da je 36,6% pacijenata sa hroničnim bolom u donjem delu leđa imalo pretežno neuropatski bol.

Lumbosakralni radikularni bol može se lečiti sa nekoliko različitih tretmana, a često se koristi strategija multimodalnog lečenja. U lečenju hroničnog lumbalnog bolnog sindroma primenjuju se antireumatici, analgetici, miorelaksanti, različite fizikalne procedure, spinalna nervna stimulacija i određene neurohirurške intervencije.

Jedan od efikasnih načina lečenja problema donjeg dela leđa i išijasa je epiduralna injekcija.

Kako lečiti bol u donjem delu leđa?

• Konzervativno lečenje uključuje odmor i fizikalnu terapiju.
• Farmakološke opcije uključuju antidepresive, stabilizatore membrane, nesteroidne antiinflamatorne lekove, relaksante mišića, oralne steroide i opioide, koji imaju značajne neželjene efekte i ograničenu (ako ih ima) efikasnost.
• Operacija je opcija kada su neinvazivne opcije iscrpljene.
• Epiduralne steroidne injekcije (ESI) su kamen temeljac za lečenje radikularnog bola i predstavljaju najčešće izvođenu proceduru za lečenje bolova u Sjedinjenim Državama.

Pokazalo se da su steroidne injekcije efikasne u smanjenju bola, obnavljanju funkcije, smanjenju potrebe za drugim medicinskim uslugama i izbegavanju hirurških intervencija. Takođe iskustva pacijenata su dobra jer one mogu pružiti olakšanje tokom nekoliko godina kada se strateški ponavljaju. Rizici od steroidnih injekcija su niži od drugih farmakoloških pristupa kao što su opioidi koji imaju potencijal za zloupotrebu. One su i manje invazivne, manje rizične i dost ajeftinije od hirurške intervencije.

Šta je epiduralna steroidna injekcija (ESI)?

Epiduralne injekcije steroida su uobičajena opcija lečenja mnogih oblika bolova u donjem delu leđa i nogu. Zbog dobrih iskustava pacijenata, koriste se decenijama i smatraju se sastavnim delom nehirurškog lečenja išijasa i bolova u donjem delu leđa.

Injekcija se naziva epiduralna steroidna injekcija jer uključuje ubrizgavanje lokalnog anestetika i steroidnog leka direktno u epiduralni prostor koji okružuje kičmenu moždinu i nervne korene.

Ciljevi epiduralne injekcije steroida za bolove u donjem delu leđa su:

• Kontroliše bol smanjenjem upale u i oko nervnih korena
• Poboljšava pokretljivost i funkciju donjeg dela leđa i nogu
• Dozvoljava pacijentu da učestvuje u sveobuhvatnom programu fizikalne terapije i rehabilitacije i da napreduje

U većini slučajeva, epiduralna steroidna injekcija se može preporučiti nakon pokušaja niza nehirurških tretmana, kao što su lekovi i fizikalna terapija, i pre nego što se razmotri operacija.

Uloga injekcije je obično da obezbedi dovoljno ublažavanje bolova da bi se omogućio povratak svakodnevnim aktivnostima i napredak u fizikalnoj terapiji.

Koje su potencijalne prednosti epiduralnih steroidnih injekcija?

Većina lekara će se složiti da epiduralna injekcija može biti koristan lek tokom akutne epizode bola u leđima i/ili nogama. Glavni nedostaci injekcija su to što nisu uvek efikasne, a kada su efikasne, ublažavanje bola ima tendenciju da bude privremeno, u rasponu od jedne nedelje do jedne godine. Obično, ako je početna injekcija efikasna, može se dati do 3 injekcije u toku jedne godine.

Kada se daju u lumbalni epiduralni prostor, injekcije steroida mogu imati sledeće prednosti:

• Smanjiti bol i upalu nerava. Steroidi smanjuju proizvodnju inflamatornih hemikalija i smanjuju osetljivost nervnih vlakana na bol, stvarajući manje signala bola.
• Ograničiti oralne lekove. Ublažavanje bolova od ovih injekcija može pomoći da se ograniči ili eliminiše potreba za oralnim lekovima, od kojih neki mogu imati neželjene efekte kada se uzimaju dugoročno.
• Nastavite ili se ponovo uključite u fizikalnu terapiju. Ova injekcija može pružiti dovoljno ublažavanje bolova da bi se omogućilo pacijentu da napreduje sa rehabilitacionim programom fizikalne terapije.
• Odložite operaciju. Oslobađanje bola izazvano lumbalnim epiduralnim injekcijama steroida može pomoći u odlaganju operacije, a ako je fizikalna terapija efikasna, može eliminisati potrebu za hirurškom intervencijom.

Za davanje epiduralne injekcije može se koristiti nekoliko tehnika u zavisnosti od osnovnog stanja, potreba pacijenta i preferencija i iskustva lekara.

Koji pristupi aplikovanja epiduralne injekcije postoje?

Ova vrsta injekcije može pružiti akutno i značajno ublažavanje bola jer uvodi steroidni lek sa jakim antiinflamatornim efektima direktno u bolno područje u blizini kičmenog živca. Epiduralna injekcija se može dati koristeći bilo koji od sledećih pristupa:

• Transforaminalni put: Ova tehnika omogućava preciznu primenu rastvora steroida u epiduralni prostor, u blizini područja gde je verovatno da će nerv biti iritiran. Ova tehnika ubrizgavanja cilja specifične nervne korene da kontroliše upalu i bol.
• Interlaminarni put: Kod ove tehnike, igla se ubacuje sa zadnje strane kičme i lek se deponuje u epiduralni prostor. Ova metoda je manje precizna jer ne deponuje lek blizu ciljnog nervnog korena, a rastvor steroida se slobodno širi unutar epiduralnog prostora.
• Kaudalni put: Ovo je opšti pristup koji je jednostavan za primenu, ali lekovi ne idu direktno do izvora bola u epiduralnom prostoru i oko nerava. Kaudalni pristup može biti manje efikasan, ali se smatra sigurnijim i lakšim za izvođenje. Ova metoda može pomoći u kontroli raširenog ili rasprostranjenog bola.

Lekar može izabrati način primene u zavisnosti od svog iskustva i veštine, upotrebe vođene fluoroskopije, pacijentove dijagnoze i rezultata prethodnih tretmana za slične simptome i dijagnoze.

Kako teče postupak davanja epiduralne steroidne injekcije?

U kičmeni kanal se ubrizgava odgovarajući rastvor, koji se raspoređuje oko moždane opne i nervnih korenova.

Prilikom davanja EPSI igla se uvodi kroz sakralni otvor koji se pipa na sakrokokcigealnom prelazu. Epiduralna injekcija kombinacije prokain-kortikosteroidna mora se davati pod fluoroskopskom kontrolom u cilju eliminacije pogrešnog pozicioniranja igle, utvrđivanja anomalija u epidurogramu i postizanja efikasnije terapije.

Fluoroskopski kontrolisana EPSI može pomoći u redukciji bola i poboljšati funkciju pokretljivosti lumbosakralne regije i donjih ekstremiteta.

Metoda EPSI daje dobar kratkoročan i ima dugotrajan efekat u kontroli lumbosakralnog bola.

Nakon aplikovanja EPSI dolazi do znatne redukcije bolova kod pacijenata, ili potpunog prestanka bola. Iako se prvenstveno koristi za ublažavanje bola, ovi lokalni anestetici takođe deluju na ublažavanje hemijskih i imunoloskih agenasa koji dovode do upale. Najbolji rezultati se dobijaju uz kombinaciju EPSI sa fizikalnim tretmanom koji treba sprovesti dve nedelje nakon primanja injekcije.

Kolika je efikasnost steroidnih injekcija protiv bola u leđima?

Dostupna istraživanja ukazuju na generalno povoljne rezultate, sa 70% do 90% pacijenata koji doživljavaju olakšanje bola od ovih injekcija, koje traje od nedelju dana do godinu dana. Ako se uoči dobar prvi odgovor, druga injekcija se može razmotriti kada poboljšanje od prve injekcije počne da se smanjuje. Obično se mogu dati do 3 injekcije u periodu od 12 meseci.

Dok su mnoge studije dokumentovale kratkoročne koristi od injekcija epiduralnih steroida, podaci o dugoročnoj efikasnosti su manje ubedljivi. Kontroverze i dalje postoje u pogledu njihove efikasnosti u smanjenju bola i poboljšanju funkcije. Dostupna je literatura koja ih podržava i koja im se suprotstavlja.

Kada se mogu koristiti epiduralne steroidne injekcije?

Lumbalne epiduralne injekcije se obično koriste u lečenju stanja koja izazivaju iritaciju i/ili upalu korena kičmenog nerva sa udruženim bolom u donjem delu leđa i nogu. Najčešći problemi donjeg dela kičme koji se leče ovom metodom:

• Lumbalna diskus herija
• Lumbalna degenerativna bolest diska
• Lumbalna spinalna stenoza

Ređe se ovim injekcijama mogu lečiti lokalizovani bol u leđima (aksijalni bol u leđima) i neurogena klaudikacija (bol u leđima i nogama koji se javljaju tokom hodanja).

Ko daje steriodne injekcije?

Lekari koji daju ovu vrstu injekcije uključuju specijaliste za lečenje kičme i bolova, kao što su fizijatri, anesteziolozi, radiolozi, neurolozi i spinalni hirurzi. Postupak ubrizgavanja se obično odvija u bolnici ili klinici.

Koji su potencijalni rizici i kontraindikacije epiduralne injekcije?

Epiduralne injekcije steroida se smatraju relativno bezbednim i minimalno invazivnim. U nekim slučajevima mogu se pojaviti privremeni neželjeni efekti i uključuju (ali nisu ograničeni na):

• Bol nakon injekcije
• Mučnina
• Glavobolja
• Vrtoglavica
• Nesvestica (vazovagalni napad)
• Crvenilo lica

Ovi neželjeni efekti obično nestaju za nekoliko minuta do sati. Ozbiljne komplikacije, iako retke, mogu uključivati oštećenje kičmene moždine, duralnu punkciju i/ili moždani udar.

Manji rizik na nivou kičme L4 i niže

Generalno, epiduralne injekcije primenjene za nivoe kičme L4 ili niže nose manji rizik od komplikacija u poređenju sa višim nivoima. Injekcije se obično izvode pod fluoroskopijom (navođenje rendgenskim zracima) sa kontrastnom bojom. Fluoroskopija pomaže da se igla usmeri na tačnu lokaciju i pomaže u sprečavanju oštećenja nerva i/ili arterija.

Specifična prateća medicinska stanja mogu povećati rizik

Injekcije se obično ne daju kada su prisutna određena komplikovana medicinska stanja, kao što su infekcije, tumori ili poremećaji krvarenja. Pored toga, injekcije se ne mogu davati u slučaju nekontrolisanog dijabetes melitusa, određenih srčanih oboljenja i trudnoće.

Mogu se koristiti sedativi i/ili anestetici

Ako je potrebno, lek za opuštanje se može dati kroz intravensku (IV) liniju u pacijentovoj ruci, ali pacijent je obično pri svesti tokom ove procedure. Područje lečenja u donjem delu leđa je utrnulo zbog injekcije lokalnog anestetika pre davanja epiduralne, tako da je procedura epiduralne injekcije obično bezbolna.

Procedura aplikovanja epiduralne injekcije steroida može potrajati oko 30 minuta. Kada lek ulazi u epiduralni prostor, može se osetiti peckanje ili osećaj pritiska. Kada se završi davanje injekcije, iritacija i nelagodnost obično nestaju u roku od nekoliko minuta. Pacijenti se obično vraćaju kući nakon nekoliko sati. Posebne mere predostrožnosti nakon injekcije se primenjuju u narednih nekoliko dana.