Neurolitička blokada obturatornog nerva kod neuralgije

Idiopatska opturatorna neuralgija redak je klinički fenomen karakterisan bolom u ingvinalnom regionu i unutrašnjoj strani butine.

Simptomatska neuralgija opturatornog nerva najčešće se javlja kao posledica opturatorne hernije, kada je neuralgični bol u natkolenici vodeći simptom kod više od 85% slučajeva.

Indikacije

Blokada obturatornog nerva se koristi za lečenje bolova u zglobovima kuka, a takođe se koristi za ublažavanje spazma mišića aduktora povezanog sa hemiplegijom ili paraplegijom.

Spastičnost mišića je relativno čest problem kod pacijenata koji pate od centralnih neuroloških problema, kao što su cerebrovaskularna patologija, povrede medule, multipla skleroza i cerebralna paraliza.

Spastičnost mišića aduktora izazvana opturatornim nervom igra glavnu ulogu u udruženim problemima bola i veoma otežava higijenu i mobilizaciju pacijenta. Tenotomije, krioterapija, infiltracija botulinum toksina, hirurška neuroliza i interpozicije mišića su predložene da bi se rešio ovaj problem. Uobičajena klinička praksa je kombinovanje bloka išijadičnog nerva sa blokom femoralnog nerva za hirurške procedure distalno od proksimalne trećine butine. Kada se smatra neophodnim, dodavanje selektivnog bloka opturatornog nerva može smanjiti intraoperativnu nelagodnost, poboljšati toleranciju podveza i poboljšati kvalitet postoperativne analgezije u ovim slučajevima.

Blokada obturatornog nerva se takođe povremeno koristi u urološkoj hirurgiji za suzbijanje obturatornog refleksa tokom transuretralne resekcije bočnog zida bešike. Direktna stimulacija opturatornog nerva resektorom dok on prolazi u neposrednoj blizini zida bešike dovodi do iznenadnog, nasilnog spazma mišića aduktora. Ovo ne samo da ometa hirurga, već može povećati rizik od komplikacija kao što su perforacija zida bešike, laceracija krvnih sudova, nepotpuna resekcija tumora i obturatorni hematomi. Strategije prevencije uključuju relaksaciju mišića, smanjenje intenziteta resektora, upotrebu laserskih resektora, prelazak na irigaciju fiziološkim rastvorom, infiltracije periprostata i/ili endoskopske transparietalne blokove. Selektivni blok opturatornog nerva ostaje efikasan lek za ovaj problem.

Neurolitičke blokade alkoholom ili fenolom, izvedene uz pomoć nervnog stimulatora i/ili fluoroskopije, rezultiraju ekonomičnim i efikasnim smanjenjem mišićnih grčeva.

Glavni nedostatak neurolitičke blokade je njeno privremeno trajanje i potreba da se blok ponovi kada prethodni blok nestane. Selektivni blok opturatornog nerva je takođe korišćen u dijagnozi i lečenju hroničnih bolnih stanja sekundarnih od artroze kolena ili tumora karlice otpornih na konvencionalne analgetičke pristupe.

Uvođenjem savremenih nervnih stimulatora, a posebno ultrazvučnog navođenja, selektivna blokada opturatornog nerva postala je pouzdanija.

Obturatorni nerv

Obturatorni nerv je mešoviti nerv, koji u većini slučajeva obezbeđuje motoričku funkciju aduktorskim mišićima i kožni osećaj na maloj površini iza kolena. Izvodi se iz prednjih primarnih grana L2, L3 i L4. Na svom početnom toku, prolazi unutar psoas major mišića. Uzimajući vertikalni tok, izlazi iz unutrašnje granice psoasa, ostajući medijalno i posteriorno u karlici sve dok ne pređe na nivou sakroilijakalnog zgloba (L5) ispod zajedničke ilijačne arterije i vene i ide anteriorno/lateralno od uretera .

Kontraindikacije za neurolitičku blokadu opturatornog nerva

Odbijanje pacijenta, ingvinalna limfadenopatija, perinealna infekcija ili hematom na mestu uboda igle su kontraindikacije za blokadu opturatornog nerva. Relativna kontraindikacija za ovaj blok su postojeća opturatorna neuropatija, koja se klinički manifestuje bolom u preponama, bolom u posteromedijalnom delu butine, a povremeno i parezom aduktorske grupe mišića. U prisustvu koagulopatije treba izbegavati blokade opturatornih nerva.

Oprema

Za izvođenje bloka otprutaronog nerva koristi se sledeća oprema:

• Nervni stimulator
• Izolovana stimulativna igla (5–8 cm, u zavisnosti od izabranog pristupa)
• Lokalni anestetik: 1% mepivakain (početak motornog bloka 15 min, trajanje 3–4 h) ili 0,75% ropivakain (početak motornog bloka 25 min, trajanje bloka 8–10 h)
• Sterilni fenestrirani zastor
• Olovka za obeležavanje
• Lenjir
• Špric od 10 ml
• Dezinfekciono sredstvo
• Sterilne rukavice

Tehnike

Nekoliko metoda može postići blokadu opturatornog nerva. Ovi pristupi se mogu grupisati u tehnike bloka pleksusa gde je opturatorni nerv blokiran zajedno sa drugim komponentama lumbosakralnog pleksusa i specifične tehnike bloka jednog nerva za opturatorni nerv.

• 3-u-1 blok tehnika
• Tehnika iliofascijalnog bloka
• Psoas blok pregrada
• Parasakralni išijatični blok

Kompikacije prilikom blokade opturatornog nerva

Nema izveštaja o komplikacijama povezanim sa blokadom opturatornog nerva. Nedostatak prijavljenih komplikacija, međutim, verovatnije je zbog retke upotrebe ovog bloka, a ne zbog njegove inherentne bezbednosti. Orijentacija igle za klasični pubični pristup Labatu je prema karličnoj šupljini. Zbog toga, ako je napredovala predaleko u cefaladnom pravcu, igla može proći preko gornjeg pubičnog ramusa i prodreti u karličnu šupljinu, perforirajući bešiku, rektum i semenu vrpcu.

Slučajna punkcija obturatorskih sudova može dovesti do nenamerne intravaskularne injekcije i formiranja hematoma.

Retropubična anastamoza između eksterne ilijačne i obturatorne arterije (corona Mortis) je prisutna kod do 10% pacijenata: krvarenje nakon punkcije corona Mortis može biti teško kontrolisati. Obturatorna neuropatija, sekundarna trauma iglom, intraneuralna injekcija, ishemija nerva ili lokalna anestetička toksičnost su takođe moguća, kao i kod drugih tehnika blokade perifernih nerava.