Prof. dr Siniša Pavlović, jedan od naših najvećih stručnjaka za pejsmejker terapiju, objašnjava koje sve uloge ima pejsmejker, kakvi pejsmejkeri postoje, kako izgleda ugradnja i ko je pronašao aparat koji bukvalno spasava život.
U svetu svakog dana umre najmanje 150.000 ljudi, a bolesti srca i krvnih sudova su ubedljivo najveći uzrok smrtnosti. Prema statistici, u Srbiji godišnje od kardiovaskularnih bolesti premine oko 52.000 osoba. Koji su faktori rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenja, koji poremećaji i bolesti srca zahtevaju ugradnju pejsmejekra i kako izgleda život sa pejsmejkerom, to će nam sve objasniti prof. dr. Siniša Pavlović – kardiolog.
Kod kojih stanja je indikovana ugradnja pejsmejkera?
Postoji nekoliko bitnih stvari, a prva i najvažnija je pejsmejker. Ova terapija obuhvata tri uređaja koji su, na neki način, u različitim indikacionim područjima. Jedan uređaj koristi se pri preterano sporom srčanom radu i te pejsmejkere zovemo antibradikardni.
Drugi je indikovan pri stanjima u kojima postoji potreba da pacijent u sebi ima aparat koji je kao integrisana lična hitna pomoć sa defibrilitarom. To su pejsmejeker defibrilatori namenjeni pacijentima koji imaju veliki rizik nastanka poremećaja srčanog ritma koji mogu biti životno ugrožavajući.
Treća grupacija uređaja je najmlađa u ovoj grupi. To su resihronizacioni pejsmejkeri koji se ugrađuju grupi pacijenata koji imaju određene električke fenomene na srcu blok grane leve hisnopa. To znači da se postoji kombinacija srčane slabosti i usporenog provođenja impulsa kroz srce.
Koliko pejsmejker može da zaštiti srce?
Kada kažemo pejsmejker, to je malo širi pojam, ali se najčešće u tom pitanju misli na ovu prvu grupu, na antibradikardne pejsmejkere i situacije kada srce radi presporo. Ono što je takođe bitno u toj priči jeste i da ne treba od pejsmejkera ni previše očekivati. Oni ne daju srcu samo da radi presporo. Ako pacijent ima druga srčana oboljenja, treba da ih leči na isti način kao i da nema pejsmejker.
Da li su prvi pejsmejkeri razvijeni da bi rešavali komplikacije posle operacije na srcu?
To je apsolutna istina, ali ako govorimo o američkoj istoriji, a evropska istorija je malo drugačija. Evropska istorija je imala prvog pacijenta koji je dobio jednu formu toksičnog miokarditisa, koji je doveo do nečega što mi zovemo kompletni blok usporenja srčanog rada. Taj pacijent, a zna se i njegovo ime, zvao se Arnel Arson, pojeo je ostrige koje su bile zatrovane i dobio je toksični hepatitis. Od tog toksičnog hepatitisa došlo je do intoksikacije celog organizma i on je dobio usporenje srčanog rada.
U bolnici Karolinska u Švedskoj, govorimo o avgustu, septembru 1958. godine, već su razmatrali ideju pravljenja pejsmejkera. Tu se desila situacija da je pacijent imao usporeni srčani rad i stalno je padao u nesvest. Njegova supruga je otišla kod doktora da pita o čemu se radi, a on je rekao kakva je situacija: da postoji neka ideja da se napravi aparat.
Gospođa, zna se i kako se ona zvala – gospođa Meri, rekla je: “Pa onda ga napravite”. Taj prvi aparat je zaista i napravljen od strane inženjera Rune Elmkvist i ugrađen je 8. oktobra 1958. godine. Prvi aparat je radio samo 2,5 sata, ali je pokazao da srce može biti stimulisano. Ono što je za nas i za sve koji vole tehniku interesantno, to je da je taj pejsmejker imao baterije koje su se punile preko idukcionog kalema koji je bio na Teslinim principima indukcione struje. Aparat jednostvano nije bio dovoljno pouzdan. Već sutradan je ugrađen novi aparat koji je učinio da pacijent izađe iz krize. Taj pacijent je poživeo godinu dana duže od hirurga koji mu je ugradio pejsmejeker. Umro je 2001. Godine, a hirurg Ake Sening je preminuo 2000. godine. Arne Arson je promenio 24 pejsmejkera u svom životu i poživeo je pun životni vek. Nije umro od srca, umro je, nažalost, od maligniteta.
A kako je tekla istorija u Americi?
U Americi se desila potpuno drugačija situacija. Zbog jednog nestanka struje u Mičigenu koji je zakačio i bolnicu, nestala je struja u celoj bolnici. Agregati su se uključili na intenzivnoj nezi. Jedno od dece koje je bilo na privremenom pejsmejekeru, to je bio uređaji koji izgleda kao ormar, nažalost je preminulo. I onda je taj doktor zamolio Earla Bejkena, koji je tek počeo da radi kao inženjer u bolnici, da napravi uređaj koji će sprečiti mogućnost da se ovakva tragedija ponovo desi.
Pošto mu je pokazivao rukama, Earl Bejken je shvatio da to treba da bude nešto malo. Pošto je kao ratni inženjer radio u američkoj vojsci, on je iskoristio živine baterije koje su koristile radio stanice. Potom je dobio podatak da se pojavio prvi tranzistorski metronom koji daje ritam od 60 u minuti, pa je iskoristio taj tranzistor i spojio sve to za neka tri četiri dana u uređaj. Najveći problem mu je bio što mu je doktor tražio da uređaj ima lampicu koja će kuckati u ritmu. To mu je trošilo previše energije i prosto je da morao da napravi neki izvod.
Taj aparat je testiran samo 48h na psu. Posle toga je prvi put ugrađen detetu koje je imalo post-operatovni blok. I u Americi dalji razvoj pejsmejkera ide iz priče koja je krenula sa posthirurškim komplikacijama. Kasnije su preuzeli primat.
Poslednjih dana je aktuelan sindrom iznenadne smrti. Da li on podleže ugradnji pejsmejekra. Da li on može da se predvidi iako je iznenadna smrt?
Vaše pitanje krije nešto što je velika nedoumica moderne kardiologije, a to je taj fenomen iznenadne srčane smrti. Mogu vam reći da, kada sam bio lekar početnik, saznanje da ta verovatnoća postoji uopšte nije prijatna ni za vas samog ni za vaše bližnje.
A vi baš nemate na osnovu da posumnjate?
Decenijama se već rade istraživanja gde se utvrđuje da nije baš da nema nikakve osnove za sumnju jer postoje određene urođene mane, određeni sindromi gde je prepoznato da neke urođene greške u razvoju na ćelijskom nivou mogu biti prepoznate i da se predupredi takav ishod ugradnjom pejsmejker defibrilatora.
Znači pejsmejker bi u tom slučaju imao preventivnu ulogu?
Tako je. I takvu vrstu ugradnje zovemo primarnom prevencijom. To je ona grupa oboljenja za koje se veruje da mogu dovesti do poremećaja srčanog ritma koji mogu dovesti do smrtnog ishoda. Postoji indikacija koja je relativno hitna, a koja se zove sekundarna prevencija, gde imamo pacijente koji su preživeli fenomen iznenadne srčane smrti. Znači da su imali sreće da tu bude neko ko je dovoljno kompetentan da ih reanimira, da postoji spoljni defibrilator, da postoji ekipa hitne pomoći koja je brzo došla. Pacijent koji je preživeo takvu situaciju, ili se to desilo u bolnici, smatra se apsolutno indikovanim za ugradnu pejsmejker defibrilatora iz vrlo jednostavnog razloga – verovatnoća da će se to desiti ponovo znatno veća nego kod drugih pacijenata.
Videli smo puno puta kako su fudbaleri padali na terenu. Mnogi od njih su, hvala Bogu, i preživeli. Da li bi trebalo odmah posle takve situacije ugraditi pejsmejker? Da li postoji period u kom intervencija mora da se uradi?
U suštini, to su vrlo individulane odluke i zavise od slučaja do slučaja. Kada je u pitanju fenomen iznenadne srčane smrti, italijanska grupa istraživača kardiologa je najdalje otišla baš zbog tih relativno čestih slučajeva umiranja mladih osoba na fudbalskim terenima. Znate koliko su Italijani ludi za fudbalom… To je nacija od 80 miliona stanovnika koja ima izuzetno razvijen sport. Italijani su relativno često imali slučajeve da im deca padnu na treningu i umru. I mi često sada nalazimo vesti u medijima: “Tragedija”, “Mlad fudbaler”… Iza toga se obično krije jedan fenomen koji se zove hipertrofična kardiomiopatija, a to je zadebljanje srčanog mišića za koje se najčešće ne zna zašto nastaje, ali ga treba definisati i pratiti. Takva osoba ne bi smela da se bavi sportom. Šta implicira ovo što sam vam rekao? Svako ko namerava da se aktivnije bavi sportom mora da prođe jedan pregled, koji će pokazati da li je za njega sport bezbedan. Čak i detetu treba takav pregled.
Koliko često treba da pregledamo srce?
Važno je da se uradi pregled. Medicina sporta se kod nas u poslednjoj deceniji razvila u pozivtivnom pravcu. Za razliku od vremena kada sam se ja bavio sportom i kada je bila samo formalna stvar da odeš da dobiješ pečat u takmičarskom kartonu, sada se ipak rade pregledi. Uradi se EKG i ultrazvuk srca, i to su jako bitni preduslovi da se na minimum smanji rizik od takvih neželjenih događaja.
Deca se brzo razvijaju, brzo rastu. Može li da se desi da problem na srcu ne bude vidljiv sa 6 godina, ali da se sa 8,5 – 9 godina vidi?
Potpuno ste u pravu, tu postoje različiti sindromi na koje treba obratiti pažnju. Postoji jedna mala začkoljica, a to je fenomen iznenadne srčane smrti u porodici. Mi smo vrlo često u situaciji da nam dođe pacijent gde mi na elektrokardiogramu vidimo promenu i znamo da pripada nekom od sindroma koji imaju svoj rizik, ali je za nas jako bitan podatak da li se već desilo da neko iznenada umre u porodici. Ukoliko se desilo da neko iznenada umre u porodici, mi sa mnogo većom opreznošću ulazimo u testiranje i analiziramo i donosimo kranju odluku o tome da li mu treba ugraditi trajni defibrilator ili ne. Jer to ipak utiče na kvalitet života i onemogućava aktivno bavljenje sportom, pa I rekreativno do izvesne mere. Sa te strane smo vrlo, vrlo oprezni. U svakom slučaju ne postoji dovoljno velika učestalost pregleda koja će apsolutno eliminisati rizik, ali treba biti oprezan i reagovati na vreme.
Kako se živi sa pejsmejkerom?
Prilično dobro.
Da li postoji neko ograničenje?
Postoje vrlo mala ograničenja. Sa standardnim antibradikardnim pejsmejkerom se živi kao i da ga nemate. Mi imamo veliki broj pacijenktinja sa ugrađenim pejsmejkerom koje su prošle celu trudnoću i potpuno se normalno porodile. Imamo i pacijentkinju koja je rodila dvoje dece sa defibrilatorom. Ako žena 9 meseci može da izdrži taj nivo metaboličkog opterećenja za organizam i ako na dobar način prođe porođaj, ne znam zašto svi mi ostali ne bismo mogli da izdržimo mnogo manje napore i da živimo normalno sa pejsmejkerom.
Ali tu nije reč o izdržavanju, tu je reč o kvalitetu života koji je očuvan i gde ne postoje neka posebna ograničenja.
Pacijenti često pitaju: “A na aerodromu?”
Na aerodromu, u stvari, treba da prijavite da imate pejsmejker da bi vas pregledali ručno. Ukoliko to ne učinite, mogu da vas skinu do gole kože, vi ćete pištati uvek kada prođete skener. Noviji pejsmejekeri su napravljeni tako da pacijenti mogu da idu na magnetnu rezonancu. To je ranije bilo ograničenje, sada više nije. Pacijent koji ima neka druga oboljenja, npr. neurološka, i očekuje se da će ići na magentnu rezonancu, moći će da dobije pejsmejker koji omogućava svu kasniju radiološku dijagnostiku. Jedino gde zaista postoji ograničenje su zone velikih elektromagnetnih polja. Recimo, kada bi pacijent sa pejsmejkerom morao da nastavi da radi u termoelektrani Obrenovac. Velika zona, roatacioni motori, veliko elektormagnetno polje – to bi moglo bi da smeta.
Da li je bezbedno baviti se sportom nakon ugradnje pejsmejkera?
Rekretaivnim sportom može. Ne preporučuju se kontaktni sportovi. Pejsmejker se uglavnom ugrađuje sa leve strane u pektoralnoj zoni, a to može da sprečava pacijente da plivaju kraul. Nije baš da vole to da čuju… Biciklizam, trčanje, planinarenje, brzi hod su dozvoljeni i čak se preporučuju.
Kako se radi ugradnja pejsmejkera? Da li je pacijent u totalnoj anesteziji?
Ne, pacijent je u lokalnoj anesteziji. Pacijenti često traže da budu u opštoj anesteziji, međutim treba reći da opštu anesteziju treba izbeći kada god je to moguće. Drugo, zaista nema potrebe za totalnom anestezijom. Ugradnja pejsmejkera se radi u lokalnoj anesteziji, pravi se mali rez na spoju ramenog i grudnog mišića. U tom žljebu nalazi se vena koju izdvajamo i koju iskorištavamo kao ulazni put za elektrodu. Ta vena se zove vena cefalika. Elektorda anatomskim putem ide preko potključne vene, anonimne vene, gornje šuplje vene i dolazi u desnu pretkomoru, desnu komoru srca i tu se ona fiksira mehanizmom koji ima nešto poput malog vadičepa koji izlazi na vrhu elektorde, koja je fiksirana za miokard. Na mestu gde smo ušli, spajamo sa pejsmejekerom, nečim što je inbus ključ ali tehnički tako treba da bude. Prethodno proverimo sve parametre. Uređaj se stvalja u džep koji se nalazi između potkože i mišića, šije se po slojevima, i to je sve. Operacija standardne ugradnje pejsmejkera može da traje između 15 i 20 minuta.
Da li odmah nakon ugradnje pejsmejkera pacijent može da ide kući?
Pacijent može da ide kući već isto popodne. Drago mi je da smo mogli sve da pojasnimo da ne bude strahova kod ljudi.
